Kwestii związanych z tematyką dokumentacji medycznej jest bardzo wiele. Zanim przejdę do kwestii tego, jak uzyskać dostęp do dokumentacji medycznej, zacznę od wyjaśnienia Ci, czym właściwie jest dokumentacja medyczna.
Dokumentacja medyczna - definicja
Dokumentacja medyczna to określenie na chronologicznie uporządkowany zbiór dokumentów prowadzony przez podmiot udzielający świadczeń medycznych, dotyczący stanu zdrowia pacjenta, przebytych chorób oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.
Aktualnie zasadą jest sporządzanie dokumentacji medycznej w formie elektronicznej (EDM – elektroniczna dokumentacja medyczna) – obowiązuje to od stycznia 2021 r. Dokumentację medyczną prowadzi się w formie papierowej, jeżeli:
- przepis rozporządzenia tak stanowi lub
- warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w formie elektronicznej.
Dokumentacja medyczna w formie papierowej stanowi zatem odstępstwo, wyjątek od reguły.
Część dokumentów musi zawsze być prowadzona w formie elektronicznej. Są to:
- recepty;
- dokumenty, które zostały określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej (np. wyniki badań laboratoryjnych, opis badań diagnostycznych, karta informacyjna z leczenia szpitalnego);
- skierowania określone w przepisach wydanych na podstawie art. 59aa ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, tj. skierowania do specjalistów (np. TK – tomografia komputerowa, RM – rezonans magnetyczny) oraz skierowania na leczenie szpitalne.
Te dokumenty MUSZĄ być prowadzone w formie elektronicznej. Nie można ich prowadzić w formie papierowej. Reguluje to ustawa o systemie informacji w ochronie zdrowia.
W tym miejscu muszę wspomnieć o kwestii podpisu pod dokumentacją. Dokumentację w formie papierowej podpisuje się własnoręcznym podpisem. Dokumentację w formie elektronicznej można podpisać na kilka różnych sposobów:
- kwalifikowanym podpisem elektronicznym,
- podpisem zaufanym,
- podpisem osobistym,
- z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.
Rodzaje dokumentacji medycznej
Dokumentację medyczną można podzielić na:
1) dokumentację indywidualną – dotyczącą poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych;
2) dokumentację zbiorczą – dotyczącą ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.
Dokumentacja indywidualna obejmuje:
- dokumentację indywidualną wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby podmiotu leczniczego (np. historia zdrowia i choroby, historia choroby, karta noworodka, karta obserwacji, karta obserwacji porodu, protokół operacyjny, karta przebiegu znieczulenia itd.). W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się również oświadczenia pacjenta o:
- wyrażeniu zgody na udzielanie informacji o stanie zdrowia pacjenta innym osobom – wraz ze wskazaniem tych osób;
- upoważnieniu innych osób do dostępu do swojej dokumentacji medycznej;
- wyrażeniu zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych.
- dokumentację indywidualną zewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby pacjenta (np. skierowanie do szpitala, skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację, karta przebiegu ciąży, karta zdrowia dziecka, karta informacyjna z leczenia szpitalnego, skierowanie na szczepienie przeciwko COVID-19, książeczka szczepień itd.).
Wskazane wyżej oświadczenia pacjenta możesz też złożyć za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta (IKP).
Dokumentacja zbiorcza również dzieli się na:
- dokumentację zbiorczą wewnętrzną (np. wykaz przyjęć i wypisów, wykaz chorych oddziału, wykaz raportów lekarskich, wykaz zabiegów, wykaz noworodków, wykaz bloku porodowego albo sali porodowej itd.);
- dokumentację zbiorczą zewnętrzną.
Co zawiera dokumentacja medyczna?
Dokumentacja medyczna powinna zawierać:
- oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych (nazwa, kod resortowy);
- oznaczenie pacjenta (rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość pacjenta, PESEL, a w przypadku, gdy go nie nadano – data urodzenia i płeć, adres miejsca zamieszkania);
- wskazanie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz kierującej na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie (imię i nazwisko, tytuł zawodowy, numer prawa wykonywania zawodu, identyfikator, podpis);
- informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta (dot. procesu diagnostyki, leczenia i rehabilitacji, w szczególności: opis udzielonych świadczeń, rozpoznanie choroby, zalecenia, informacje o wydanych zaświadczeniach, informacje o produktach leczniczych wraz z ich dawkowaniem);
- datę sporządzenia;
- inne informacje – jeżeli przepisy obowiązującego prawa ich wymagają;
- adres poczty elektronicznej pacjenta, na który ma być przekazana dokumentacja medyczna (jeżeli był taki wniosek).
Jak prowadzić dokumentację medyczną?
Dokumentacja medyczna powinna zawierać wszystkie elementy formalne, które pozwalają na uznanie, że mamy do czynienia z dokumentem medycznym. Wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, z zapewnieniem niezaprzeczalności i integralności danych, a w dokumentacji w postaci papierowej w sposób czytelny i w porządku chronologicznym (karty powinny być zatem ponumerowane).
Jeżeli jako lekarz musisz dokonać zmian w dokumentacji pacjenta, pamiętaj że powinieneś zrobić to tak, żeby było wiadomo, kto i dlaczego dokonał zmiany.
Kto przechowuje dokumentację medyczną?
Dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana przez podmiot, który ją sporządził. Dokumentacja zewnętrzna w formie skierowań w postaci papierowej jest przechowywana przez podmiot, który zrealizował świadczenie zdrowotne na podstawie skierowania.
Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat. Okres ten liczy się od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Są od tego wyjątki – np. skierowania czy zdjęcia rentgenowskie są przechowywane krócej.
Po upływie terminu podmiot niszczy dokumentację medyczną w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła. Dokumentacja medyczna przeznaczona do zniszczenia może być jednak wydana pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez pacjenta.
Kto ma dostęp do dokumentacji medycznej?
Dostęp do dokumentacji medycznej jest jednym z praw pacjenta. Jeżeli zastanawiasz się, jak uzyskać dokumentację medyczną, ten artykuł Ci w tym pomoże.
Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną:
- pacjentowi;
- jego przedstawicielowi ustawowemu (np. rodzic, opiekun, kurator);
- osobie upoważnionej przez pacjenta.
Po śmierci pacjenta dokumentacja medyczna jest udostępniana osobie upoważnionej przez pacjenta za życia lub osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym. Dokumentacja medyczna jest udostępniana także osobie bliskiej, chyba że udostępnieniu sprzeciwi się inna osoba bliska lub sprzeciwił się temu pacjent za życia.
W niektórych przypadkach można udostępnić dokumentację medyczną także innym osobom czy podmiotom, np. zakładom ubezpieczeń – za zgodą pacjenta.
Sposób udostępnienia dokumentacji
Dokumentacja medyczna jest udostępniana:
- do wglądu w placówce – z możliwością sporządzenia notatek lub zdjęć;
- przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku;
- przez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu – jedynie na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, a także w przypadku, gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta;
- za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej (np. e-maila);
- na informatycznym nośniku danych (np. pendrive, płyta CD);
- poprzez sporządzenie skanów i przekazanie za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej lub na informatycznym nośniku danych – w przypadku dokumentacji prowadzonej w formie papierowej.
W udostępnionej dokumentacji powinny się znaleźć nie tylko opisy badań, ale także kopie badań obrazowych (np. obraz z tomografii komputerowej).
Opłata od udostępnienia dokumentacji
Za udostępnienie dokumentacji medycznej podmiot może żądać opłaty. Opłaty nie pobiera się w przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej pacjentowi (lub innej upoważnionej osobie) po raz pierwszy w żądanym zakresie. Dotyczy to jedynie udostępnienia dokumentacji:
- przez wydanie wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku,
- na informatycznym nośniku danych,
- poprzez sporządzenie skanów i przekazanie za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej lub na informatycznym nośniku danych.
Opłaty nie pobiera się również w przypadku udostępnienia dokumentacji w związku z postępowaniem przed Wojewódzką Komisją do Spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych.
Wysokość opłaty
Wysokość pobieranej opłaty ustala podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych. Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta określa maksymalną wysokość opłaty. Np. za jedną stronę wyciągu lub odpisu oplata nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale. W pierwszym kwartale 2021 r. przeciętne wynagrodzenie wyniosło 5.681,56 zł, co oznacza, że jedna strona wyciągu lub odpisu to koszt aż 11 zł! Dla porównania – za jedną stronę kopii albo wydruku dokumentacji medycznej opłata nie może przekraczać 0,00007 przeciętnego wynagrodzenia. To znaczy, że jedna strona kopii lub wydruku to koszt ok. 0,40 zł. Różnica jest ogromna! A wyobraźmy sobie, że chcemy udostępnienia dokumentacji, która liczy przykładowo 100 stron. To ponad 1100 zł za odpis! Nieźle, prawda?
Jakie jest na to rozwiązanie, aby zapewnić sobie jak najtańszy dostęp do dokumentacji medycznej? Jeżeli chcesz udostępnienia dokumentacji po raz kolejny w tym samym zakresie, po prostu wnieś o wydanie kopii dokumentacji medycznej. To tańsza opcja.
Zaznaczam, że podmiot wydający dokumentację nie jest obowiązany do poświadczenia kopii za zgodność z oryginałem. Poświadczenie kopii za zgodność z oryginałem stanowi oświadczenie, że dane w niej zawarte są zgodne z tym, co znajduje się w oryginale.
Jeżeli dokumentacja jest Ci potrzebna tylko „dla siebie” czy dla innego lekarza – nie będzie miało znaczenia, że to kopia. Jeżeli dokumentacja jest niezbędna na potrzeby postępowania sądowego, możesz przedstawić kopię i wnosić o to, aby sąd zobowiązał podmiot do dostarczenia oryginałów lub odpisów dokumentacji poświadczonych za zgodność z oryginałami.
Jak uzyskać dokumentację medyczną?
Powinieneś złożyć wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej w odpowiedniej placówce. Tutaj znajdziesz przygotowany przeze mnie wzór takiego wniosku.
–> Pobierz wzór wniosku o wydanie kopii dokumentacji medycznej
